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行政復議申請書樣本

發布時間:2021-09-26 字號:T | T
 行政復議申請書

  (公民/法人或其他組織) 

申請人:(姓名)  ,性別:        ,出生日期:         ,民族:         ,身份證(其他有效證件)號碼:          ,工作單位:        ,住址(聯系地址):      ,郵政編碼:     ,電話:        

  …… 

代表人:(姓名)  (姓名)  。 

【申請人:(法人或其他組織名稱),統一社會信用代碼:         , 住所地(聯系地址):           ,郵政編碼:          ,電話:           。 

法定代表人或主要負責人:(姓名)  ,職務:         。】 

委托代理人:公民姓名)  ,性別:     ,出生日期:         ,民族:      ,身份證(其他有效證件)號碼:        ,工作單位:        ,住址(聯系地址):       ,郵政編碼:       ,電話:        。 

【委托代理人:律師姓名)  ,工作單位:        ,聯系地址:       ,郵政編碼:       ,電話:        。】 

被申請人:(機關名稱)  ,住所地(聯系地址):            

法定代表人:(姓名)  ,職務:        。 

【第三人:參照申請人、被申請人】 

行政復議請求:申請人不服被申請人作出的(具體行政行為)    ,請求撤銷該具體行政行為(變更、確認違法、行政賠償)。 

事實和理由:申請人于        日通過            方式得知該具體行政行為,特申請行政復議,主要事實和理由如下: 

                                                       

【行政復議請求:申請人曾要求被申請人履行       法定職責,請求責令被申請人履行該項法定職責。 

事實和理由:申請人于        日通過            方式要求被申請人履行法定職責,被申請人未依法履行,申請人特申請行政復議,主要事實和理由如下:                   。】 

此致 

  (行政復議機關) 

  附件:1.行政復議申請書副本    

        2.申請人身份證明材料復印件 

        3.其他有關材料    

        4.授權委托材料(有委托代理人的) 

                      申請人(簽名或蓋章):          

                            

· 行政復議申請書樣本.docx


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